Áp lực đổi mới

Theo thống kê của cơ quan BHXH Việt Nam, đến hết tháng 3-2018, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận 33,48 triệu lượt khám, chữa bệnh (KCB) với số tiền đề nghị thanh toán là 16.462 tỷ đồng; so với cùng kỳ 2017, số lượt người KCB tăng 14,59% và chi KCB BHYT tăng 18,69%.

Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia ngày càng tăng, quyền lợi BHYT cũng ngày càng được mở rộng và công tác giám định BHYT theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp. Hiện nay, ngành BHXH đang thực hiện quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 1456/QÐ-BHXH ngày 31-12-2015 (Quy trình 1456), được xây dựng trên nền tảng ứng dụng CNTT và phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ. Tuy nhiên, theo đánh giá của BHXH Việt Nam, quy trình này vẫn chưa đạt được kết quả mong muốn.

Kết quả khảo sát thực tế việc thực hiện Quy trình giám định 1456 tại hai địa phương có số chi lớn nhất cả nước là Hà Nội và TP Hồ Chí Minh đều cho thấy những tồn tại, hạn chế. Do số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán của các cơ sở KCB trên địa bàn Hà Nội và TP Hồ Chí Minh là rất lớn, cho nên việc lấy mẫu giám định đạt đủ tỷ lệ 30% như Quyết định 1456 là không thể thực hiện được. Khảo sát cho thấy, đối với các bệnh viện lớn như: Bạch Mai, K, Nhi T.Ư, Chợ Rẫy, Nhi đồng, Nhân dân Gia Ðịnh..., việc lấy mẫu thực hiện giám định chỉ đạt khoảng 3 đến 5% trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán. Quy trình lấy mẫu, chọn mẫu và đưa toàn bộ danh sách mẫu để cơ sở KCB tự lấy hồ sơ bệnh án trong khoảng thời gian dài, có thể xảy ra tình trạng sửa hồ sơ từ phía cơ sở KCB. Theo tính toán trung bình trên toàn quốc, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án, thì một năm một giám định viên là bác sĩ, dược sĩ phải thực hiện giám định khoảng 63 nghìn hồ sơ, tương ứng 33,5 tỷ đồng (một ngày trung bình cần giám định 228 hồ sơ với chi phí khoảng 122 triệu đồng). Ngoài ra, giám định viên còn phải tham gia vào nhiều công việc khác.

Bên cạnh đó, hạn chế của việc ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động giám định dẫn đến tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT chưa được kiểm soát hiệu quả, gây thất thoát quỹ BHYT, ảnh hưởng đến thực hiện chính sách và quyền lợi của người tham gia BHYT. Các đợt kiểm tra của BHXH Việt Nam và cảnh báo của Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến phía bắc từ Hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy, tình trạng thống kê thanh toán sai, lạm dụng, dịch vụ kỹ thuật trong KCB BHYT vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế. Thống kê của Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía bắc cho thấy, nhiều cơ sở KCB chưa thực hiện liên thông dữ liệu hằng ngày; nhiều bệnh viện tại Hà Nội, TP Hồ Chí Minh chỉ gửi dữ liệu đề nghị thanh toán vào cuối tháng. Như tháng 2-2018, một số cơ sở KCB có chi phí KCB lớn tại Hà Nội, TP Hồ Chí Minh gửi dữ liệu thiếu so thực tế phát sinh, có bệnh viện dữ liệu gửi chỉ đạt khoảng 40% so với thực tế phát sinh.

Ðẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin

Theo BHXH Việt Nam, kinh nghiệm quốc tế cho thấy, ứng dụng tin học là giải pháp tối ưu để nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định, quản lý quỹ BHYT. Hiện nay, Hệ thống thông tin giám định của BHXH Việt Nam đang xây dựng có nhiều điểm tương đồng với các hệ thống giám định của Nhật Bản và Hàn Quốc. Gần như tất cả các cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc đã kết nối liên thông dữ liệu KCB với Cổng thông tin giám định, cùng với ứng dụng phần mềm chuyên dụng thực hiện giám định hồ sơ KCB đề nghị thanh toán tại nhiều địa phương. Tuy nhiên, để vận hành quy trình giám định điện tử, vẫn còn nhiều khó khăn cần khắc phục. Hệ thống mới có khoảng 100 quy tắc giám định được áp dụng, trong khi phần mềm giám định tại Nhật Bản có hàng nghìn các quy tắc. Việt Nam cũng đang thiếu những quy định, quy trình và các quy tắc để giám định điện tử do Bộ Y tế chưa xây dựng, hoặc chưa quy định cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp.

Ðể thực hiện sự đổi mới toàn diện, chuyển dần sang giám định điện tử, hiện nay, BHXH Việt Nam đang xây dựng Ðề án thí điểm: "Ðổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT". Ðề án sẽ nghiên cứu đổi mới mô hình, quy trình và phương pháp tổ chức thực hiện công tác giám định bảo đảm tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT. Khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của Hệ thống thông tin giám định BHYT và hạn chế những rủi ro đối với các cán bộ, viên chức thực hiện công tác giám định BHYT.

Cơ quan BHXH Việt Nam cũng tăng cường hợp tác với cơ quan giám định của Nhật Bản và Hàn Quốc. Nghiên cứu phát triển liên tục các quy tắc giám định, thiết kế hệ thống; xây dựng và quản lý giá thuốc, dịch vụ y tế; quy trình đánh giá chất lượng KCB.

Hiện nay, Việt Nam có tới hơn 18 nghìn dịch vụ, hơn 22 nghìn mặt hàng thuốc và hàng chục nghìn loại vật tư y tế thuộc danh mục thanh toán BHYT, nhưng thiếu hầu hết các quy định về lựa chọn, sử dụng dịch vụ, việc chỉ định phụ thuộc hoàn toàn vào người cung cấp dịch vụ y tế dẫn đến tình trạng chỉ định quá mức cần thiết, lựa chọn các thuốc, vật tư y tế đắt tiền. Do đó, BHXH đã kiến nghị Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Ban hành quy định về cung cấp thông tin của cơ sở KCB BHYT như: Quy trình thực hiện dịch vụ kỹ thuật, danh mục mã hóa thông tin bác sĩ, nhân viên y tế, trang, thiết bị, máy móc để có cơ sở xây dựng quy trình quản lý chất lượng cung cấp dịch vụ y tế.